Renale Celcarcinoom (Nierkanker)- De Hedendaagse Behandeling

Inleiding

Renale celcarcinoom (RCC) is een van de meest voorkomende vormen van nierkanker, verantwoordelijk voor ongeveer 80% van de gevallen. Wereldwijd is het de 14e meest voorkomende kanker met meer dan 400.000 nieuwe gevallen in 2020. Ondanks de stijgende incidentie is de sterfte aan RCC gedaald, mede dankzij verbeterde diagnostiek en behandelingen.

Epidemiologie en Risicofactoren

De incidentie van RCC varieert wereldwijd, met hogere frequenties in Europa en Noord-Amerika. Bekende risicofactoren zijn onder andere roken, obesitas, insulineresistentie, hypertensie en chronische nierziekte. Genetische predisposities spelen ook een rol; ongeveer 6-9% van de nierkankers zijn te wijten aan germline mutaties. Syndromen zoals Von Hippel-Lindau en Birt-Hogg-Dubé zijn geassocieerd met een verhoogd risico op RCC.

Pathologie

RCC omvat een spectrum van histopathologische entiteiten, waarbij het heldercellig RCC het meest voorkomt (80%). De niet-heldercellige varianten, waaronder papillair en chromofoob RCC, hebben verschillende moleculaire en cytogenetische profielen. Het subtype van de tumor is een belangrijke prognostische factor en de prognose verslechtert met een hogere graad en stadium van de tumor.

Diagnostiek en Stadiëring

Ongeveer 60% van de RCC-gevallen wordt toevallig ontdekt tijdens buikbeeldvorming. De klassieke triade van flankpijn, hematurie en een palpabele abdominale massa komt zelden voor en wijst vaak op een vergevorderd stadium. Beeldvorming met contrast-versterkte CT-scans of MRI wordt gebruikt voor nauwkeurige stadiëring. Bij verdenking op RCC zijn laboratoriumtests zoals serum creatinine, hemoglobine en serum-calcium belangrijk voor de prognostische beoordeling.

Beheer van Gelokaliseerde Ziekte

Chirurgische resectie blijft de standaardbehandeling voor gelokaliseerd RCC. Dit kan worden uitgevoerd via partiële of radicale nefrectomie. Hoewel partiële nefrectomie de voorkeur heeft vanwege betere behoud van nierfunctie en kwaliteit van leven, is er beperkt robuust ondersteunend bewijs. Alternatieve behandelingen zoals radiofrequente ablatie en cryoablatie zijn beschikbaar voor patiënten met een hoog chirurgisch risico of meerdere tumoren.

Geavanceerde Ziekte en Systeemtherapieën

Bij gevorderde RCC zijn immuuncheckpointremmers zoals pembrolizumab en nivolumab de standaardzorg geworden. Deze middelen hebben de overleving aanzienlijk verbeterd in vergelijking met traditionele therapieën. Bij metastatische ziekte kan een cytoreductieve nefrectomie worden overwogen voor patiënten met minimale metastatische belasting of duurzame respons op systemische therapie.

Adjuvante Therapie

Het gebruik van adjuvante therapieën zoals pembrolizumab na chirurgie heeft laten zien de overleving te verbeteren bij patiënten met hoogrisico RCC. Echter, andere immuuncheckpointremmers en VEGF-tyrosinekinaseremmers hebben geen consistent voordeel laten zien in adjuvante settings.

Conclusie

De behandeling van renale celcarcinoom is de afgelopen decennia aanzienlijk geëvolueerd. Met de introductie van immuuntherapieën en gepersonaliseerde benaderingen, zoals moleculaire classificatie, is de prognose voor veel patiënten verbeterd. Voortdurend onderzoek naar nieuwe behandelingsmogelijkheden en biomarkers zal waarschijnlijk verdere verbeteringen in de zorg voor RCC-patiënten blijven stimuleren.

Opties voor de Behandeling van Gemetastaseerd Renale Celcarcinoom

Renale celcarcinoom (RCC) in het gemetastaseerde stadium vereist een uitgebreide en vaak complexe behandelingsstrategie. Op basis van de review in “The Lancet” zijn er verschillende behandelingsopties voor patiënten met gemetastaseerd RCC. Hieronder worden de belangrijkste opties en strategieën samengevat.

1. Immuuncheckpointremmers

Immuuncheckpointremmers hebben een centrale rol in de behandeling van gemetastaseerd RCC. De volgende combinaties zijn standaard in de eerstelijnsbehandeling:

• Ipilimumab plus nivolumab: Deze combinatie heeft significante verbeteringen in de algehele overleving (OS) en progressievrije overleving (PFS) laten zien.
• Pembrolizumab plus axitinib: Deze combinatie is geassocieerd met verbeterde OS en PFS in vergelijking met sunitinib.
• Nivolumab plus cabozantinib: Heeft ook verbeteringen in OS en PFS aangetoond.
• Pembrolizumab plus lenvatinib: Een andere effectieve combinatie met aangetoonde voordelen in OS en PFS.

2. VEGF-Tyrosinekinaseremmers (TKI)

Voor patiënten die immuuncheckpointremmers niet kunnen gebruiken of als aanvulling:

• Pazopanib en sunitinib: Deze worden vaak gebruikt in situaties waar immuuntherapie niet geschikt is.
• Cabozantinib: Een sterk alternatief voor patiënten met intermediair of slecht risico, zoals aangetoond in de CABOSUN-studie.
• Tivozanib en axitinib: Beide hebben voordelen in PFS, hoewel zonder significante OS-voordelen.

3. Sequencing en Combinaties

Bij progressie na eerstelijnsbehandeling met immuuntherapie zijn er verschillende mogelijkheden:

• Cabozantinib: Een voorkeursoptie na falen van immuuntherapie, ondersteund door gegevens uit de METEOR-studie.
• Axitinib en pazopanib: Alternatieven voor patiënten die eerdere behandelingen hebben ondergaan.
• Lenvatinib plus everolimus: Een combinatie die superieur bleek in vergelijking met alleen everolimus.

4. Nieuwe Therapieën en Ongoing Trials

• Belzutifan: Een HIF2α-inhibitor, heeft voordelen in PFS en kwaliteit van leven laten zien, vooral na falen van VEGF-TKI en immuuntherapie.
• Ongoing Trials: Verschillende lopende klinische onderzoeken blijven nieuwe combinaties en sequenties van behandelingen verkennen, zoals triplet-therapieën en verdere combinaties van immuuncheckpointremmers met andere middelen.

5. Chirurgische Opties en Lokaal Beheer

• Cytoreductieve nefrectomie: Kan overwogen worden bij patiënten met minimale metastatische ziekte of die een duurzame respons op systemische therapie hebben.
• Metastase-operaties: Bij geselecteerde patiënten kan het verwijderen van metastasen gunstige uitkomsten hebben.
• Stereotactische lichaam bestralingstherapie (SBRT): Wordt steeds meer gebruikt voor oligometastatische ziekte, hoewel langetermijnuitkomsten nog niet volledig bekend zijn.

Conclusie

De behandelingsopties voor gemetastaseerd RCC zijn veelzijdig en moeten worden afgestemd op de individuele patiënt, rekening houdend met hun risicoprofiel en eerdere behandelingen. De vooruitgang in immuuntherapie en moleculaire doelgerichte therapieën heeft de prognose voor veel patiënten aanzienlijk verbeterd. Echter, zorgvuldige patiëntselectie en een multidisciplinaire benadering blijven essentieel voor het optimaliseren van behandelingsresultaten.