NATALIE studie – Ribociclib – Borstkanker

• De Natalie studie onderzocht ribociclib plus endocriene therapie bij vroege borstkanker, met als doelgroep HR-positief, HER2-negatief.
• Groot verschil met eerdere studies is dat patiënten met zowel positieve als negatieve lymfeklieren werden geïncludeerd.
• Het ontwerp van de studie omvatte een behandeling van ribociclib (3 weken op, 1 week af) in combinatie met een aromataseremmer of fulvestrant, vergeleken met alleen een aromataseremmer of fulvestrant.

Voordelen van Ribociclib

• Statistisch significante verbetering in invasieve ziektevrije overleving (DFS) in de ribociclib-groep vergeleken met de controlegroep, hoewel het absolute verschil klein was (3,3%).

Nadelen van Ribociclib

• Informerende censurering kan de resultaten hebben beïnvloed, vooral omdat een aanzienlijk aantal patiënten de studie verliet of de behandeling niet startte, wat de resultaten kan vertekenen.
• Open-label ontwerp kan tot bias hebben geleid, omdat patiënten wisten of ze de studiemedicatie kregen, wat kan bijdragen aan de onevenwichtigheid in uitval.
• Toename in ernstige bijwerkingen, waaronder neutropenie en levertoxiciteit. Er waren meer sterfgevallen gerelateerd aan bijwerkingen in de ribociclib-groep, inclusief COVID-19 gerelateerde sterfgevallen.
• De kosten om één gebeurtenis van ziekteprogressie te voorkomen waren extreem hoog, geschat op ongeveer 11 miljoen dollar.

Conclusie De studie toont aan dat ribociclib in combinatie met endocriene therapie een statistisch significante verbetering in ziektevrije overleving kan bieden bij vroege borstkanker. Echter, de klinische relevantie van deze verbetering is discutabel gezien de kleine absolute verschil, de potentiële bias door het open-label ontwerp en informerende censurering, de ernstige bijwerkingen, en de hoge kosten geassocieerd met de behandeling. Deze factoren moeten zorgvuldig worden overwogen bij het maken van behandelingsbeslissingen.

Er zijn diverse statistische kritiekpunten van belang bij de interpretatie van klinische onderzoeksresultaten. Hieronder worden deze punten samengevat en toegelicht:

1. Informatieve Censurering: Dit is een aanzienlijk probleem omdat het de resultaten van een studie kan vertekenen. Informatieve censurering treedt op wanneer de redenen voor uitval van de studie of voor het niet starten van de behandeling niet willekeurig zijn, maar gerelateerd aan de uitkomst of behandeling. Dit kan leiden tot een vertekening van de resultaten, omdat het de ware effectgrootte van de behandeling kan maskeren of overdrijven.
2. Open-label Ontwerp: Een studie zonder placebogroep (open-label) kan de resultaten beïnvloeden omdat patiënten en onderzoekers weten wie welke behandeling krijgt. Dit kan leiden tot bias in hoe patiënten hun symptomen rapporteren en hoe onderzoekers deze interpreteren, met name bij subjectieve uitkomsten.
3. Grote Inclusiecriteria: Een brede inclusie van patiënten kan de generaliseerbaarheid van de resultaten vergroten, maar kan ook de specifieke effectiviteit van de behandeling voor meer nauw gedefinieerde patiëntengroepen verhullen. Bovendien kan dit leiden tot overbehandeling van patiënten bij wie het risico op ziekteprogressie laag is.
4. Composite Eindpunten: Het gebruik van samengestelde eindpunten, zoals invasieve ziektevrije overleving (DFS), kan problematisch zijn omdat niet alle componenten van de samengestelde maat even klinisch relevant zijn. Dit kan het ware voordeel van de behandeling overdrijven als de verbetering voornamelijk wordt gedreven door minder kritieke uitkomsten.
5. Grote Steekproefgrootte: Terwijl een grote steekproefgrootte de power van de studie vergroot om kleine verschillen te detecteren, kan het ook leiden tot statistische significantie van klinisch onbeduidende verschillen. Met andere woorden, een resultaat kan statistisch significant zijn zonder dat het klinisch betekenisvol is.
6. Kosten-effectiviteit: De hoge kosten om één gebeurtenis van ziekteprogressie te voorkomen, roepen vragen op over de kosten-effectiviteit van de behandeling. Dit is vooral relevant in een tijd waarin de gezondheidszorgkosten onder de loep worden genomen en middelen optimaal moeten worden ingezet.

Deze statistische en methodologische kritiekpunten benadrukken het belang van zorgvuldige evaluatie van klinische studieresultaten, waarbij niet alleen gekeken wordt naar statistische significantie, maar ook naar de klinische relevantie, het studieontwerp en de potentiële impact van de bevindingen op de patiëntenzorg en de gezondheidszorg als geheel.